IMPACTO FEMOROACETABULAR
Uma das causas frequentes de dor no quadril
INTRODUÇÃO
Na população geral, a causa mais comum de dor no quadril é o seu desgaste, ou artrose. Dentre as condições que podem levar ao desgaste do quadril, temos o impacto femoroacetabular (IFA). Hoje sabemos que o impacto é responsável por uma significativa parcela dos casos de artrose precoce. Até vinte anos atrás, uma fração expressiva dos casos de artrose era tida como “idiopática”, ou seja, não se sabia o motivo exato da artrose ter se instalado. Agora sabemos que uma boa parte desses casos é causada pelo impacto femoroacetabular.
O QUE É?
O que é Impacto femoroacetabular? O impacto femoroacetabular (IFA) é um conflito dinâmico que ocorre quando a articulação do quadril apresenta uma incongruência nos extremos de seu arco de movimento, especialmente quando ele é dobrado e rodado para dentro (rotação interna). Esta incongruência pode decorrer de deformidades na transição entre colo e cabeça do fêmur, ou de deformidades da “taça” da bacia (acetábulo), especialmente em sua borda. Na maioria das vezes, há alguma deformidade em ambos os lados, ou seja, tanto na cabeça femoral quanto na bacia.
QUAIS SÃO OS TIPOS DE IMPACTO FEMOROACETABULAR?
"CAM"
Came ou “cam”: O impacto tipo came (no inglês, “cam”) resulta de um formato anormal na transição entre o colo e a cabeça do fêmur. É mais comum em indivíduos do sexo masculino, praticantes de atividades esportivas, em média entre os 20 e 40 anos. Durante a flexão do quadril, a porção não-esférica da cabeça femoral (protuberância ou saliência da transição entre colo e cabeça) colide contra o teto da bacia (acetábulo). A cartilagem é descolada progressivamente, e também ocorre o destacamento ou rompimento do labrum. O labrum (ou lábio) é uma estrutura fibrocartilaginosa que compõe a periferia da taça acetabular, e tem papel fundamental na biomecânica do quadril, garantindo a estabilidade da articulação. Além disso, o labrum tem sensibilidade própria, e quando lesado pode doer.
"PINCER"
O impacto tipo torquês ou pinçamento (“pincer”) é resultado do contato de uma borda acetabular anormal com o colo (pescoço) do fêmur. Devido ao excesso de cobertura acetabular, o lábio é danificado diretamente pelo colo femoral. Nesse caso, o labrum é literalmente esmagado entre o colo e o rebordo acetabular, o que leva à sua progressiva degeneração. A lesão da cartilagem acetabular, em estágios iniciais, é menos extensa que a do IFA tipo came. A cartilagem acetabular posterior também pode ser lesada após algum tempo.
MISTO
Os impactos tipos came e pinçamento raramente ocorrem como mecanismos isolados. 70% dos pacientes sintomáticos têm impacto tipo misto, ou seja, possuem deformidades tanto no fêmur quanto no acetábulo. Felizmente, ambas as deformidades podem ser corrigidas cirurgicamente.
COMO ESSAS DEFORMIDADES APARECEM? ELAS SÃO COMUNS?
As pesquisas atuais sugerem que se trata uma deformidade que surge já na adolescência, durante o amadurecimento do esqueleto. Na maioria dos pacientes, os sintomas demoram alguns anos para aparecer. É interessante o fato de que atletas profissionais costumam começar a ter sintomas em uma idade mais jovem do que os atletas recreativos.
Depois que passou-se a entender melhor e investigar pacientes jovens com dor no quadril, começou-se a observar que é possível ter um formato ósseo predisponente ao IFA, mas sem ter qualquer sintoma. Trata-se de um fenômeno biomecânico dinâmico. Logo, se um indivíduo com deformidades não realizar movimentos ou esportes de risco, ele pode passar uma vida inteira ter dores no quadril.
É NECESSÁRIO TRATAR O IMPACTO FEMOROACETABULAR?
Nem sempre. Como dito antes, algumas pessoas podem ter um quadril com “formato” de impacto, sem ter sintomas compatíveis. Isso também explica porque pessoas totalmente sedentárias raramente sofrem desse problema. Sendo assim, não parece haver benefício em tratar um paciente sem sintomas, que descobriu ter alterações do formato do quadril após um exame de imagem feito por outro motivo. Já em pacientes com sintomas, a colisão entre as estruturas anormais no impacto vai levando ao destacamento da cartilagem que recobre o acetábulo e à lesão de sua borda fibrocartilaginosa, que é o labrum ou lábio acetabular. O destacamento da cartilagem parece com um carpete solto, e isso é irreversível. Ou seja, uma vez que a cartilagem está danificada, não há como repará-la ou regenerá-la. Se a lesão da cartilagem se tornar muito avançada, a única solução pode ser um artroplastia (prótese) do quadril. Por isto o tratamento precoce do impacto sintomático é tão importante.
IMPORTANTE
Lembre-se do que falamos no início do texto: o impacto femoroacetabular é uma das causas de desgaste (artrose) do quadril. Com o desenvolvimento do diagnóstico e do tratamento do impacto femoroacetabular, os ortopedistas hoje podem alcançar sucesso na abordagem de uma patologia antes pouco compreendida. Mesmo nos dias atuais, essa doença ainda é sub-diagnosticada, e muitas pessoas sofrem de dores no quadril sem saber que têm uma doença que pode ser tratada.
Distribuição da idade dos pacientes com impacto, conforme o nível da atividade atlética.
COMO É A DOR DO IMPACTO FEMOROACETABULAR (IFA)?
A maioria dos pacientes com impacto femoroacetabular encontra-se entre os 20 e 50 anos de idade. A queixa é de dor inguinal (raiz da coxa) irradiada para a região de dentro da coxa ou joelho, o que pode retardar o diagnóstico porque pode ser um pouco parecida com distensões da coxa e da virilha.
Inicialmente, o desconforto é temporário e residual, após atividades físicas que envolvem movimentos do quadril. Com o tempo, ela passa a incomodar já durante a prática das atividades físicas. Se não for tratada, ocorre diminuição gradativa da mobilidade do quadril. Com o tempo, ocorre progressão da dor para atividades do dia-a-dia como se sentar ou levantar-se de cadeiras baixas, permanecer sentado muito tempo, entrar e sair do carro e subir escadas. Em casos avançados, ocorre dor ao mudar de posição na cama ou mesmo em repouso, com limitação de toda amplitude de movimento do quadril.
QUAIS EXAMES SÃO USADOS PARA O DIAGNÓSTICO?
O primeiro passo para um diagnóstico preciso é um exame físico completo, feito por um ortopedista especialista nesse problema. É possível testar a movimentação do quadril dobrando e rodando a perna e avaliando a liberdade do movimento, efetuando manobras especiais, testando o grau de elasticidade das articulações, etc. Mesmo com o avanço dos exames de imagem, é impossível confirmar o diagnóstico de IFA sem um bom exame físico.
Os exames complementares mais comuns são as radiografias simples e a ressonância nuclear magnética, para investigar a cartilagem, o labrum e as lesões dos músculos. A tomografia computadorizada também pode ser útil para permitir um planejamento cirúrgico mais preciso.
COMO É O TRATAMENTO DO IMPACTO FEMOROACETABULAR?
O tratamento desta lesão pode ser tentado com fisioterapia, visando à reeducação muscular e postural, e fortalecimento dos músculos estabilizadores do quadril e pelve. Em alguns casos, a suspensão da atividade física favorita do paciente pode ser necessária. IMPORTANTE: a fisioterapia feita de maneira incorreta é contra-produtiva, pois pode exacerbar o impacto femoroacetabular e ainda acelerar o desgaste da cartilagem. Infelizmente, esta doença é frequentemente progressiva. Se ocorrer a persistência dos sintomas, é preconizado o tratamento com cirurgia para correção das deformidades causadoras.
COMO É A CIRURGIA PARA O TRATAMENTO DO IFA?
Atualmente, a maioria dos especialistas em impacto femoroacetabular tem optado pelo tratamento dessa doença através de artroscopia. A artroscopia consiste numa técnica de acessar a articulação através de cânulas especiais, com uso de fibra óptica, e possibilita o manuseio de tecidos com instrumentos flexíveis, podendo-se remover os contornos ósseos anormais através de instrumentos específicos. Se houver lesão do labrum, ele também pode ser reparado com o auxílio de dispositivos ortopédicos chamados de “âncoras”. Tudo isso com menos agressão aos músculos e tendões, já que tudo é feito através de portais cirúrgicos de 1-2 cm.
COMO É A RECUPERAÇÃO APÓS UMA CIRURGIA DE IMPACTO FÊMORO-ACETABULAR?
O paciente deve movimentar logo o quadril e pode encostar o pé no chão de imediato, embora deva pisar de leve por algumas semanas, usando muletas. A fisioterapia será iniciada já no primeiro dia após a cirurgia. Ela será iniciada ainda no hospital e é crucial para um bom resultado. O tratamento depois da cirurgia depende das lesões da cartilagem encontradas na cirurgia. Em geral, quanto pior o estado da cartilagem, mais lenta a recuperação e, infelizmente, pior o resultado final da cirurgia. O tempo total para retorno pleno aos esportes varia de três a seis meses.
MENSAGEM FINAL:
O impacto femoroacetabular é a principal causa de lesões labiais e pode levar à artrose precoce do quadril. O principal sintoma é a dor na região da virilha ao andar, sentar ou praticar esportes. Pacientes com deformidades compatíveis com IFA e sintomas persistentes após tratamento conservador podem se beneficiar do tratamento cirúrgico por artroscopia, através da correção das deformidades ósseas e reparo de lesões do labrum acetabular.
